Las endolisinas son una alternativa prometedora a los antibióticos convencionales para combatir las infecciones causadas por bacterias multi-resistentes

Junkal Garmendia, coordinadora de la Línea de Investigación ‘Interacciones Huésped-Patógeno’ del CIBERES
viernes, 13 de octubre de 2017

 La línea de investigación ‘Interacciones Huésped-Patógeno’ del CIBERES se centra en la identificación de nuevas dianas terapéuticas (en el patógeno, en el hospedador o en ambos), y en su explotación para el desarrollo de terapias antimicrobianas efectivas, alternativas al uso de los antibióticos y antivirales convencionales. Esta urgencia terapéutica surge de la ineficacia (o eficacia mejorable) y de la generación de multi-resistencias debido al empleo abusivo e inadecuado de las terapias convencionales. “La singularidad y riqueza de esta línea de investigación radica en el abordaje coordinado, multidisciplinar y colaborativo de este problema sanitario, que es común a la infección por un panel de patógenos respiratorios bacterianos y víricos de gran relevancia para los Sistemas Nacionales de Salud”, explica su coordinadora, Junkal Garmendia.

-Usted coordina la línea de investigación Interacciones Huésped-Patógeno, dentro del Programa de Enfermedades Respiratorias Infecciosas del CIBERES, ¿cuáles son los objetivos y las prioridades que se marcan dentro de esta línea de investigación?

- En conjunto, la prioridad de esta línea es el descubrimiento terapéutico mediante el conocimiento exhaustivo, dual, multi-nivel y multifactorial de los mecanismos de interacción hospedador-patógeno, para combatir la infección respiratoria de forma eficaz a través de estrategias que disminuyan la aparición y transmisión de multi-resistencias antibióticas y antivíricas.

La investigación de la línea incluye (i) la identificación de nuevas dianas y nuevos antimicrobianos a través del cribado experimental e in silico; (ii) la caracterización de sus mecanismos de acción e interacciones mediante un panel de sistemas modelo de infección in vitro; (iii) la mejora efectiva de los mecanismos de acción mediante manipulación genética, modificación química, sinergia terapéutica u otros; (iv)la evaluación preclínica de su eficacia mediante un panel de sistemas modelo de infección in vivo;(v) y la valoración de la repercusión epidemiológica y diagnóstica de las nuevas terapias propuestas en la práctica clínica.

-¿Cuáles son los patógenos en los que centran de manera más específica su trabajo?

-La línea ‘Interacciones Huésped-Patógeno’ centra su trabajo en los patógenos respiratorios Klebsiella pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, virus de la gripe (VG) y virus respiratorio sincitial (SRV).

El análisis de la problemática asociada a cada infección es específico del patógeno y grupo de población diana, teniendo en cuenta la infección aguda por patógenos de nueva entrada (p.e. K. pneumoniae, S. pneumoniae, VG y SRV), infección crónica o persistente (p.e. M. tuberculosis), infección oportunista por integrantes de la microbiota respiratoria que causan infección aguda o persistente asociada a enfermedades respiratorias crónicas subyacentes (patógenos oportunistas como H. influenzae, S. pneumoniae, o S. aureus). En este sentido, la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), el asma neutrofílico, la bronquitis crónica, la bronquiectasia, la fibrosis quística o el VIH son algunas de las enfermedades asociadas a las infecciones en estudio.

-¿Qué tipos de estrategias terapéuticas abordan en su trabajo?

-Las estrategias terapéuticas desarrolladas se organizan en tres ejes: (i) estrategias anti-virulencia, consistentes en la identificación de factores de patogenicidad empleados por los microorganismos en estudio, lo que podría posibilitar el desarrollo de sistemas de inhibición de los mismos que reduzcan/eliminen su capacidad infecciosa, o bien su inactivación para obtener vacunas atenuadas; (ii) estrategias anti-adaptación, consistentes en la identificación de marcas genómicas de adaptación (evolución adaptativa) al sistema inmune del huésped y/o a los antimicrobianos por los patógenos oportunistas en estudio, para desarrollar sistemas de inhibición de los mismos que reduzcan/eliminen su persistencia; y (iii) estrategias antimicrobianas dirigidas al hospedador (aparato respiratorio humano), consistentes en la identificación de dianas celulares/inmunológicas manipuladas por los patógenos en estudio durante el proceso infeccioso, para el desarrollo de sistemas inhibidores de la subversión realizada por dichos patógenos en su propio beneficio o bien de sistemas esenciales para su supervivencia.

El desarrollo de las estrategias citadas implica el uso de (i) cepas microbianas de referencia y colecciones de aislados clínicos de los patógenos en estudio, generadas mediante colaboraciones en CIBERES, (ii) paneles de ensayos fenotípicos asociados a virulencia, (iii) repertorios de genotecas de mutantes de los patógenos en estudio empleadas en cribados funcionales, (iv) paneles de sistemas celulares de infección en cultivo, (v) secuenciación masiva de ADN, ARN y análisis computacional (análisis genómico de aislados clínicos, huella transcriptómica de patógeno y/o huésped durante proceso infeccioso, etc.), (vi) cribado de quimiotecas para identificación de moléculas inhibidoras del crecimiento microbiano o de dianas específicas previamente seleccionadas, (vii) identificación/diseño de nuevos enzibióticos, (viii) sistemas modelo preclínicos (pez cebra; ratón, modelos de colonización de vías respiratorias superiores, neumonía, septicemia).

-¿Cuál es el balance hasta el momento de la actividad que se desarrolla en el marco de esta línea de investigación?

-Se han identificado y/o caracterizado a nivel genómico y fenotípico, genes de K. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, S. pneumoniae, M. tuberculosis y virus de la gripe implicados en evolución pato-adaptativa durante la infección respiratoria. Por otra parte, se han caracterizado estrategias de subversión eucariota por M. tuberculosis, K. pneumoniae, H. influenzae, virus de la gripe y RSV, y de inmunomodulación por el surfactante pulmonar. Además, se ha progresado significativamente en la valoración preclínica de proteínas del surfactante pulmonar, polifenoles naturales, aptámeros y enzibióticos como antimicrobianos, en la optimización de sistemas de liberación farmacológica, y se han identificado nuevas dianas anti-virulencia cuya explotación está en desarrollo. En 2016, la actividad de esta línea generó 36 publicaciones científicas, 2 patentes y dio lugar a la defensa de 7 tesis doctorales.

-¿Cuáles considera que pueden ser las dianas terapéuticas más innovadoras o prometedoras frente a las infecciones respiratorias que suponen mayor carga socio-económico-sanitaria?

-Existen múltiples posibilidades, algunas en explotación en nuestra línea de investigación. En el desarrollo terapéutico, es esencial considerar que la infección “es cosa de dos”, patógeno y huésped, y que únicamente tendremos posibilidad de éxito si entendemos la causa, naturaleza-mecanismos, progresión y consecuencias de la interacción patógeno-huésped, a su vez modulada por la exposición ambiental.

Las terapias antimicrobianas dirigidas al huésped (host-directed therapies) son una aproximación prometedora. La información sobre interacción huésped-patógeno, mecanismos de respuesta inflamatoria, respuesta inmune innata/adquirida a la infección, permite la identificación y desarrollo de terapias dirigidas al huésped con distintos mecanismos de acción, de forma conjunta con los tratamientos antimicrobianos convencionales. Las terapias antimicrobianas dirigidas al huésped mejoran respuestas celulares a patógenos, activan la inmunidad innata, adaptativa y la memoria inmunológica del huésped, e incluyen reposicionamiento terapéutico, agentes inmunomoduladores, anticuerpos monoclonales, micronutrientes (vitaminas) o terapia celular. El uso de este tipo de aproximaciones en el tratamiento de la tuberculosis es un área en expansión.

Otro aspecto prometedor es el uso de inmunomoduladores que además tienen efecto antimicrobiano. Las terapias con efecto dual (por ejemplo, anti-inflamatorio y antimicrobiano) son de interés en pacientes que sufren patologías respiratorias crónicas con alto componente inflamatorio e infección pulmonar persistente concomitante, como es el caso de los pacientes EPOC. En este ámbito, existe un panel de moléculas naturales de origen vegetal que cumplen estos criterios (individualmente o de forma sinérgica) y cuyo potencial está en fase de desarrollo en nuestra línea de investigación.

Por otra parte, la identificación de rasgos genómicos de adaptación por patógenos que causan infección respiratoria crónica permite realizar cribados de dianas terapéuticas y de fuentes de presión selectiva de manera novedosa. Este tipo de aproximación en expansión es aplicable a nivel de población, individuo y/o órgano infectado, y requiere disponer de amplias colecciones de aislados clínicos del patógeno de interés para su análisis genómico y post-genómico. Está siendo aplicado en nuestra línea de investigación a la infección crónica del paciente EPOC por H. influenzae; asimismo, se ha caracterizado un nuevo marcador de patogenicidad del virus de la gripe que consiste en la baja producción de genomas defectivos. Se está desarrollando la implementación de técnicas de PCR que permitan distinguir los aislados de alta patogenicidad mediante la evaluación de su contenido de genomas defectivos, sin necesidad de secuenciación de los segmentos genómicos.

Por último, microbiota e inflamación respiratoria son dos elementos de una misma ecuación que conviene considerar de forma conjunta para determinar, entre otras cosas, si la disbiosis respiratoria inicia patología, causa inflamación crónica, es un mero biomarcador de lesión o inflamación, u otros. Esta área de estudio es aún incipiente pero resulta imprescindible para el desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas como la transferencia/trasplante de microbiota mediante introducción de microorganismos comensales, con el objetivo de promover niveles óptimos de biodiversidad en las vías respiratorias. El potencial de esta estrategia está siendo valorado en la infección pediátrica respiratoria aguda, y es un área de estudio futuro en nuestra línea de investigación.

-¿Están trabajando actualmente en el desarrollo o validación de alguna nueva terapia?

-Una alternativa prometedora a los antibióticos convencionales para combatir las infecciones causadas por bacterias multi-resistentes son las endolisinas, enzimas codificadas por bacteriófagos que hidrolizan el peptidoglicano bacteriano, cuya preservación es esencial para la superviviencia de las bacterias. Las endolisinas purificadas, también llamadas enzibióticos, matan selectiva y rápidamente a las bacterias susceptibles, incluidas las cepas multi-resistentes, y son muy eficaces frente a los biofilms o biopelículas bacterianos. Además, no se han encontrado bacterias que no sean sensibles a alguna endolisina. Los estudios que se llevan a cabo en CIBERES incluyen la caracterización y desarrollo de nuevos enzibióticos con actividad bactericida muy alta contra patógenos respiratorios, por ejemplo neumococo, así como la validación de los resultados in vitro en diversos modelos animales de infección. Por otro lado, si bien todavía en fase preliminar, el cribado de quimiotecas nos ha permitido descubrir nuevos compuestos con actividad bactericida frente S. pneumoniae y otros patógenos respiratorios.

Por otra parte y tal y como he indicado previamente, el desarrollo de terapias con efecto dual anti-inflamatorio y antimicrobiano es de interés en pacientes EPOC. En este contexto, hemos evaluado el efecto dual del resveratrol, un polifenol natural frente a la infección por H. influenzae, y determinado su potencial terapéutico mediante dos modelos preclínicos, al disminuir la carga pulmonar de H. influenzae en ratones infectados y aumentar la supervivencia de peces cebra infectados por este patógeno. Por otra parte, hemos realizado un cribado del extractos vegetales con composición conocida, identificado nuevos polifenoles con actividad antimicrobiana, y estamos evaluado su potencial efecto dual frente a la infección respiratoria por H. influenzae.

En el caso de M. tuberculosis, investigamos los mecanismos de acción de una nueva vacuna viva atenuada contra la tuberculosis. Esta vacuna, denominada MTBVAC, ha superado la fase clínica I en humanos y actualmente se está proyectando la fase II, lo que la convierte en una terapia dirigida al huésped muy prometedora. Recientemente hemos identificado dos proteínas de la vacuna MTBVAC que podrían constituir un biomarcador de protección, ya que la inmunogenicidad conferida por ambas proteínas es clave para desarrollar una respuesta protectora eficaz frente a la enfermedad. Por otro lado, investigamos el papel de una pequeña molécula inmunomoduladora que se produce diferencialmente en la vacuna MTBVAC en comparación a aislados clínicos, y que podría contribuir a explicar sus propiedades vacunales.

Asimismo, dado que el virus de la gripe presenta una gran variabilidad, estamos realizando esfuerzos en el desarrollo de antivirales dirigidos contra proteínas del hospedador que sean requeridas para la infección, y que por tanto presentan una menor variabilidad. Hemos estudiado el efecto inhibitorio de aptámeros de ADN dirigidos contra proteínas de la maquinaria de traducción del hospedador, que interaccionan con proteínas del virus y son necesarias para su replicación. Estos aptámeros podrían ser utilizados como antivirales de amplio espectro contra el VG.

Basándonos en la estructura atómica de una proteína del VRS y de un virus muy relacionado, como es el metaneumovirus humano, estamos desarrollando vacunas de subunidades frente a ambos virus. Además, utilizando una aproximación totalmente novedosa, hemos diseñado y producido proteínas quiméricas  que inducen una respuesta de anticuerpos protectora frente a ambos virus.

Por último, estamos participando en un proyecto europeo para identificación de la población diana de tratamientos con anticuerpos monoclonales anti-factores de virulencia de S. aureus y Pseudomonas aeruginosa en pacientes con neumonía relacionada con la ventilación mecánica

-¿Qué progresos se están haciendo en este campo de la mano de los avances en sistemas de liberación controlada de fármacos?

-En los últimos años, se están describiendo numerosos ejemplos de formulaciones que permiten mejorar la estabilidad in vivo de fármacos, prolongar su actividad y permitir vías de administración alternativas o más eficaces. Estas formulaciones utilizan diferentes nanopartículas como vehículos para inmovilizar y/o transportar una variedad de fármacos antibacterianos. Su aplicación para los enzibióticos es un tema muy novedoso y, por consiguiente, poco desarrollado hasta ahora. No obstante, estamos intentando inmovilizar algunos enzibióticos en nanopartículas de ciertos polímeros como polihidroxialcanoatos o quitosanos. Por otra parte, estamos ensayando la utilidad de encapsular antibióticos en nanopartículas. Esto permite por un lado, dirigir el antibiótico al sitio de infección y así poder reducir las dosis necesarias para combatir al patógeno y sus posibles efectos secundarios. Además, permite modular la cinética de liberación del fármaco. Lo hemos probado con S. aureus y M. tuberculosis y aunque falta mucho por optimizar, los resultados preliminares son esperanzadores.

Estas estrategias están siendo desarrolladas en colaboración con grupos del CIBER-BBN y con la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).

-Ha dirigido un estudio que ha permitido el desarrollo de una nueva metodología que contribuye a la identificación de nuevas dianas antimicrobianas, ¿en qué consiste la metodología TREP y a qué patógenos puede aplicarse?

-“Transformed recombinant enrichment profiling” (TREP) es una metodología pionera para el análisis de las bases genéticas de la variación fenotípica natural en bacterias patógenas, útil en la identificación de dianas terapéuticas para el desarrollo de nuevos antimicrobianos. TREP utiliza la transformación natural bacteriana (la capacidad de numerosos patógenos bacterianos para captar activamente ADN del medio extracelular e incorporarlo en sus genomas mediante recombinación homóloga), para generar grupos complejos de recombinantes que son sometidos a selección fenotípica para su enriquecimiento en clones recombinantes específicos que adquieren el fenotipo seleccionado, secuenciación masiva, e identificación de la variación genética seleccionada. El potencial de TREP radica en su enorme capacidad para la rápida identificación de factores de virulencia bacterianos, posteriormente explotables como dianas antimicrobianas.

En nuestro trabajo, desarrollamos y aplicamos TREP al estudio de la arquitectura genética de la invasión intracelular por H. influenzae, colonizador de las vías aéreas de pacientes respiratorios crónicos asociado a la exacerbación periódica del paciente EPOC. La invasión del epitelio respiratorio por H. influenzae facilita la evasión del sistema inmune y de la intervención terapéutica durante la infección crónica y, por tanto, la persistencia del patógeno. Mediante TREP, identificamos el locus hmw1 como un elemento clave en la invasión epitelial por H. influenzae, y determinamos la existencia de alelos de hmw1 que facilitan la adhesión epitelial y la auto-agregación bacteriana, dos eventos que promueven la entrada del patógeno en el epitelio respiratorio en grupos o micro-colonias. Así, identificamos HMW1 como diana bacteriana cuyo bloqueo puede interferir la invasión epitelial por H. influenzae, lo que a su vez previsiblemente aumentará la eficacia antibiótica frente a la infección por este patógeno. El concepto TREP es aplicable a un amplio abanico de fenotipos seleccionables en especies bacterianas naturalmente competentes, incluyendo, entre otras, los patógenos respiratorios H. influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis, y abre nuevas vías para el desarrollo de terapias antibacterianas aplicables al tratamiento de la infección respiratoria persistente.

-¿A qué se debe la proliferación de virus y bacterias resistentes a fármacos?

-Hay que tener en cuenta que la aparición de resistencias a fármacos es un fenómeno que aparece de forma natural con el tiempo, generalmente por modificaciones genéticas (mutaciones, transferencia genética horizontal). Sin embargo, el proceso se acelera por el mal uso y abuso de los antimicrobianos, lo que genera una presión selectiva cuya respuesta por parte de los microorganismos patógenos es la aparición de resistencias. El abuso y mal uso de antimicrobianos ocurre en los ámbitos de la salud humana (por ejemplo, administración de antibióticos para tratar infecciones víricas como la gripe) y animal (por ejemplo, uso de antibióticos como promotores del crecimiento del ganado y los peces), o en la preservación de alimentos, sin olvidar el impacto de los posibles vertidos (voluntarios o no) de la industria farmacéutica. Asimismo, en algunas zonas del mundo se administran fármacos antimicrobianos sin supervisión profesional, y las dosis utilizadas en salud animal no están adecuadamente reguladas, lo que dificulta significativamente el control de la aparición de resistencias.

El segundo aspecto que favorece la proliferación de resistencias es la transmisión de microorganismos y de material genético. Por una parte, los microorganismos resistentes están presentes en personas, animales y medio ambiente (agua, suelo, aire), y pueden transmitirse de persona a persona, o de animales a personas (zoonosis). El mal control de las infecciones, la existencia de condiciones sanitarias deficientes o la manipulación inadecuada de alimentos fomentan la propagación de microorganismos resistentes. Por otra parte, la transferencia horizontal de genes facilita la propagación de ADN lineal (mediante competencia natural y recombinación homóloga) o circular (mediante transformación plasmídica) portador de genes de resistencia entre microorganismos de la misma especie o de especies relacionadas que comparten nicho ecológico. Este mecanismo de intercambio de material genético es crucial en la adquisición de genes de resistencia por parte de microorganismos sensibles que a su vez se convierten en resistentes. La globalización económica y los movimientos migratorios asociados potencian la adquisición y transmisión de resistencias antimicrobianas, con frecuencia múltiples (multi-resistencia), a nivel mundial, tanto en el medio hospitalario como extra-hospitalario.

-¿Qué retos supone esta situación para la investigación?

-Si bien los antimicrobianos han salvado millones de vidas durante décadas, actualmente la resistencia antimicrobiana es un reto de seguridad sanitaria global. Además, la industria farmacéutica ha reducido progresivamente su inversión en la investigación y desarrollo de nuevos antimicrobianos, lo que aumenta a su vez la presión en el descubrimiento terapéutico por parte los sectores académico y clínico. Por todo ello, es necesario un esfuerzo global y multisectorial para desarrollar nuevas medidas de prevención e intervención que contribuyan a mejorar la salud y el bienestar, lo que a su vez redundará en beneficios socio-económicos para la población en su conjunto. Algunos retos-ejes de la investigación actual en este ámbito son:

(i) Desarrollo terapéutico: mejora de los antimicrobianos existentes y desarrollo de nuevos antimicrobianos de naturaleza no antibiótica;

(ii) Diagnóstico infeccioso: desarrollo e implementación de sistemas de diagnóstico nuevos y/o mejorados, que potencien el uso racional de los antimicrobianos y de nuevas terapias de naturaleza no antibiótica, para mejorar en último término la prevención y tratamiento sostenible de las infecciones;

(iii) Vigilancia epidemiológica: desarrollo de un programa internacional estandarizado para vigilar la adquisición y transmisión de resistencias antimicrobianas, y el uso de los antibióticos en salud humana y en sanidad y producción agrícola-ganadera;

(iv) Transmisión de la resistencia: generar conocimiento exhaustivo, multidisciplinar y cuantitativo de los mecanismos de transmisión de la resistencia antimicrobiana;

(v) Medio ambiente: estimar la contribución del medio ambiente como fuente de selección y transmisión de resistencias, y desarrollar estrategias para reducir-minimizar dicho efecto, incluido el impacto de la industria farmacéutica;

(vi) Intervención institucional: desarrollo e implementación de medidas de prevención y control de la transmisión de resistencias por parte de las autoridades políticas y sanitarias a nivel global, y para estimular el desarrollo de nuevos antimicrobianos.

-¿Es posible re-sensibilizar a los patógenos frente a fármacos que ya no son efectivos o se requiere el diseño de terapias radicalmente nuevas?

-La adquisición y transmisión de la resistencia antimicrobiana es una respuesta evolutiva de los microorganismos a la presión que supone la presencia de agentes antimicrobianos en los nichos que ocupan (sea microbiota humana o animal, medio ambiente, ámbito hospitalario, etc.), y cuya consecuencia es la selección natural de microorganismos resistentes como estrategia de supervivencia. Desde el punto de vista evolutivo, es un caso de selección natural en respuesta a una presión selectiva que en gran medida es antropogénica, que posiblmente se expandirá de forma exponencial mientras la presión exista. Genéticamente, la adquisición de resistencia antibiótica en bacterias se produce por adquisición de mutaciones y por transferencia horizontal de material genético. La tasa de mutación en genomas bacterianos en ausencia de presión antibiótica y de elementos de hipermutación es baja, por lo que la probabilidad de reversión de una mutación que determina la resistencia a un antimicrobiano también lo es. Además, una misma mutación puede generar resistencia a varios antibióticos, y la resistencia a un determinado antibiótico puede deberse a varias mutaciones distintas, dificultando enormemente el diseño racional de programas de resensibilización. Respecto a la estabilidad de plásmidos naturales portadores de genes de resistencia, existen evidencias que apuntan a su gran estabilidad en bacterias de la microbiota respiratoria (por ejemplo, patógenos oportunistas de la familia Pasteurellaceae en la microbiota respiratoria humana y porcina), lo que lleva asociada la idea de que la transferencia horizontal de plásmidos naturales portadores de genes de resistencia puede generar nuevas bacterias establemente resistentes.

Si bien es poco probable que una bacteria resistente mute para volver a ser sensible, hay que tener en cuenta que la adquisición de mutaciones de resistencia o de material genético adicional, aunque supone una clara ventaja en presencia de los antimicrobianos, también conlleva un coste biológico (fitness) para el microorganismo, que generalmente determina una tasa de replicación más lenta. De hecho, la desaparición de la presión antimicrobiana podría resensibilizar a los patógenos. Cuando se elimina la presión antimicrobiana, los microorganismos resistentes pueden evolucionar adquiriendo mutaciones compensatorias que les permiten mantener la resistencia y recuperar el fitness perdido; si no, pueden ser fácilmente eliminados por el sistema inmunitario, o simplemente acaban diluyéndose porque los demás microorganismos crecen más rápidamente que ellos. Por esto, a nivel hospitalario, es aconsejable la rotación de antibióticos.

Las evidencias disponibles nos llevan a pensar que la resensibilización farmacológica puede ser de difícil alcance, y nos lleva a concentrar los esfuerzos de nuestra línea de investigación en el diseño de terapias nuevas. No obstante, existen algunas alternativas que es importante resaltar. Una de ellas es la combinación de un antibiótico con otro fármaco que tenga distinto mecanismo de acción o que tenga efecto sinérgico. Es decir, hay fármacos que, aunque no se utilizan en principio como antimicrobianos, pueden actuar aumentando la actividad de antimicrobianos convencionales. Por ejemplo, a utilización de inhibidores de beta-lactamasas ha permitido reutilizar los antibióticos beta-lactamicos para combatir microorganismos que eran resistentes a estos antibióticos. De hecho, es una de las combinaciones más exitosas en la farmacología (¿quién no ha utilizado alguna vez Augmentine, Clamoxyl u otra variedad de amoxicilina-clavulánico?). Este paradigma (antibiótico+inhibidor de mecanismo de resistencia) se intenta explotar ante la carencia de nuevos antibióticos y el aumento de las resistencias. En tuberculosis, la utilización del etambutol hace que la pared celular de la micobacteria se debilite, lo que permite una mejor permeabilidad de los demás antimicrobianos, aumentando su accesibilidad a las dianas intracelulares. En cierto modo, se podría decir que el etambutol sensibiliza a M. tuberculosis frente a otros fármacos. Esta estrategia también se ha descrito para enzibióticos y, así, la acción sinérgica consigue que la bacteria inicialmente resistente al antibiótico se pueda volver susceptible al mismo. En el caso de los enzibióticos, estos resultados se han obtenido en modelos animales y no han pasado aún a las fases clínicas imprescindibles para su posible autorización en humanos.