'A veces es mejor que nunca o que siempre'. Comentario a editorial en The New England Journal por Jesús Villar

Jesús Villar, , jefe de grupo del CIBERES en el Hospital Universitario Dr. Negrín en Las Palmas de Gran Canaria
Jesús Villar | lunes, 3 de junio de 2019

Jesús Villar, jefe de grupo del CIBERES en el Hospital Universitario Dr. Negrín en Las Palmas de Gran Canaria ha elaborado el siguiente comentario sobre la editorial publicada el 23 de mayo de 2019 en The New England Journal of Medicine por Arthur Slutsky, investigador del St. Michael’s Hospital en Toronto, Canadá y el mismo.

Muchos pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs) necesitan de sedantes para tratar la ansiedad o agitación y para facilitar la realización de procedimientos invasivos. En aquellos pacientes ventilados mecánicamente, a veces es necesario sedar cuando el paciente “lucha contra el respirador”, lo que también se denomina “asincronía paciente-respirador”. Las asincronías son frecuentes en los pacientes críticos ingresados en las UCIs, y se asocian con mayor duración de la ventilación mecánica y con aumento del riesgo de morir.

Hace una década, un estudio multicéntrico en Francia publicado en The New England Journal of Medicine describió que en pacientes con el síndrome de distrés respiratorio agudo (una de las formas más graves de insuficiencia respiratoria aguda) tratados con sedación profunda, la administración adicional de relajantes (o agentes paralizantes) musculares durante las primeras 48 horas del diagnóstico del distrés disminuía la duración de la ventilación mecánica y mejoraba la supervivencia a los 90 días. El mecanismo del aumento de la supervivencia no estaba claro, pero se pensó que se debía a la atenuación de la lesión asociada al uso de la ventilación mecánica. Debido a esta incertidumbre y a que las curvas de supervivencia del grupo control (pacientes tratados con sedación profunda y sin relajantes musculares) y del grupo que recibió relajantes musculares (además de la sedación profunda) solo mostraban diferencias a las dos semanas de iniciarse el ensayo, el tratamiento con relajantes musculares no fue adoptado de forma estándar en el manejo de los pacientes con distrés respiratorio.

Por estas razones, y porque la práctica clínica actual ha cambiado en la década desde la publicación del estudio francés, se puso en marcha otro ensayo en EE.UU. para reevaluar los beneficios de la administración temprana de los relajantes musculares en el distrés respiratorio. Esta vez, aunque el grupo de tratamiento recibió el mismo protocolo con sedación profunda y relajantes musculares, el grupo control recibió sedación ligera. El estudio se interrumpió cuando llevaban aleatorizados más de 1000 pacientes porque, en los análisis intermedios de seguimiento del ensayo, ambos grupos de tratamiento no mostraban diferencias en la duración de la ventilación mecánica ni en la mortalidada los 90 dias. Los resultados de este estudio se publicaron en el número del 23 de Mayo de 2019 de la revista The New England Journal of Medicine.

Arthur Slutsky y Jesús Villar  escribieron la editorial que acompaña al artículo. En dicha editorial describen las diferencias esenciales entre el estudio francés y el estudio norteamericano y postulan las razones por las según ellos no está justificada la administración de sedación profunda y relajantes musculares de forma rutinaria en el manejo de los pacientes con distrés respiratorio agudo. Como con muchos otros tratamientos en las UCIs, la indicación de administrar relajantes musculares (en infusión continua o en bolos esporádicos) dependerá del estado general y pulmonar de cada paciente. Como enuncian los autores en el título de la editorial, “a veces es mejor que nunca o que siempre.”

Editorial

Early Paralytic Agents for ARDS? Yes, No, and Sometimes

Arthur S. Slutsky, C.M., M.D., and Jesús Villar, M.D., Ph.D.